健康县区建设是推进健康中国建设、落实健康中国行动的重要抓手之一，是健康领域的重要社会治理行动。记者从广东省卫健委获悉，目前，全省累计建成省级以上健康县区64个，建设比例达51.61%上海同盈企业发展有限公司，提前完成国家要求的2025年创建40%的目标。全省健康素养水平从2008年的5.18%提升至2023年的30.12%。

近日，记者跟随广东省卫健委在广州、深圳等多地开展调研，深入了解广东健康区县建设的特点以及值得推广的经验。

步入超级老年化社区

荔湾将慢病管理作为焦点

作为广州老三区之一，荔湾区人口老龄化严重。该区疾病预防控制中心副主任潘淑贤告诉记者：“以户籍人口计算，2019年荔湾区65岁及以上人口占总人数的18.97%（143385/755852），2022年为21.42%（170463/795814），已步入超级老龄化（重度老龄化）社会，而伴随着老年人而来的高血压、糖尿病、高血脂、慢阻肺等慢性病也明显增多。”

2018年慢性病及其危险因素调查显示，全区18岁及以上常住人口中高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、慢阻肺和脑卒中的患病率分别为28.7％、10.1％、15.3％、1.4％、2.2％和0.5％，且随着年龄的增加患病率逐渐上升，其中65-99岁组高血压患病率为54.4%，糖尿病患病率为18.1%，高血脂患病率为28.7%，冠心病患病率为4.1%，慢阻肺患病率为4.9%，慢脑卒中患病率2.0%。

慢性病的管理对老年人的健康至关重要，而这也是荔湾卫健和疾控的工作焦点。

建立19个社区慢病工作室

探索全区“一盘棋”的慢病管理模式

按照以往的做法，疾控中心管慢病的防控宣教监测、社区卫生服务中心负责公共卫生服务、医院管看病治疗。但是如今这种模式的问题也逐步凸显，潘淑贤表示，在工作中明显感觉到慢性病管理信息化不足、社区医护水平有限、慢病管理服务持续性不强等。在大医院就诊，等候时间长，老年人感觉就诊体验并不好，但是回到社区，他们又觉得社卫中心的医疗服务有待提高。这是社区工作中普遍存在的一个痛点，因此，必须改变对慢病管理的模式。

在2019年，荔湾区疾控中心提出了打造“社区慢病工作室”模式，要充分调动、整合区域内医疗资源，包括区疾控中心、区医院以及社卫中心，尤其突出基层医疗卫生机构慢性病健康管理“守门人”作用，建立全区“一盘棋”，打造一体化、同质化、标准化的“医防融合”慢病管理新模式。

从2019年开始，荔湾区着手在19个社卫中心探索设置社区慢病工作室，建立以区疾控为枢纽、区综合医院为支链、社区卫生服务中心为网底的“防-治-管”一体的三级慢性病防控体系，以期望整体上提高社区卫生服务中心对慢性病患者的诊疗和健康管理能力，从而提高老年人的健康水平。

打通卫生信息平台

大医院小社区双向转诊

如何下好慢病管理的“一盘棋”？这离不开区卫健局以及区疾控的对慢病管理的框架设计——在全区成立了荔湾区慢病管理联盟，以区内三级医院荔湾中心医院为主导，联合了区人民医院、区中医医院以及辖区各社区卫生服务中心，把全区的大小医疗机构都整合在一起。

6月20日，在荔湾区彩虹街道社区卫生服务中心慢病工作室，70岁黄大爷正在跟医生讲自己血糖控制的情况。一开始他血糖高，控制不好，就在荔湾中心医院看内分泌科，专家给他进行了药物调整，三个月之后，血糖稳定了，他就固定在慢病工作室看病拿药了。

“每次来这里测一下血糖，餐后血糖都在6.7mmol/L左右，我现在每天吃中成药，血糖都挺好的。”黄大爷拿起药费单告诉记者：“我每次拿药医保报销后，自费才七八元，我很满意的。”

荔湾区彩虹街道社区卫生服务中心副主任何玲萍说：“中心有远程心电、远程诊断平台，发现疑难病例，我们可以把信息直接共享给中心医院，及时转诊。”

目前，19家社区卫生服务中心共培养慢病专责人员57名，慢病首席医生和专线护士38名，采取“导师制”模式，通过专科专家的下沉坐诊带教，让全科医生在“实战”中不断提升业务知识和专科特长。社区慢病工作室预约专家导师共同研究病情复杂患者的诊疗方案，达到上转标准后及时转诊，真正规范落实“小病首诊到社区，大病转诊到医院，康复保健回社区”的双向转诊就医模式。

坚持推动“知信行”

“管”好慢病在基层

老年人常常觉得吃了药有副作用，因此服药不规律，三天打鱼两天晒网，甚至擅自停药，因此通常他们的血压、血糖和血脂等达标率不高，怎么办？如何让他们能够自动自觉听医嘱，规范治疗呢？潘淑贤说：“在社区慢病工作室，每位初诊的患者都要进行10分钟的健康教育，比如为什么会得高血压，得了高血压在饮食上如何调整，同时要如何规律服药。把问题先讲明白，把道理讲清楚。要让老年人知道怎么回事、相信怎么做会有改变，然后付诸行动，逐步通过‘知信行’，来管好慢病。”

通过不断宣传慢性病防治以及提供细致的服务，社卫中心的慢病工作室获得了群众的信任。何玲萍对记者说：“现在很多老年人都很愿意在社区就诊，因为这里的全科医生十分熟悉他们的情况，还能够根据他们的家庭、生活背景等制定个性化的防治方案，所以，他们对我们的服务很满意，也很信任医生。另一方面，在社区用药与三级医院一样，实实在在惠及老百姓。”

经过几年的建设，慢病管理新模式成为荔湾区最具特色的健康促进举措，荔湾区构建“社区慢病工作室”慢病管理模式也荣获了2022年全国健康县区建设优秀案例。截至2022年，全区社区高血压患者健康管理率为100%，规范管理率为68.99%，血压控制率81.37%；糖尿病患者健康管理率为100%，规范管理率为69.66%，血糖控制率78.62%，以上指标均达到国家基本公共卫生服务项目任务指标并持续提高。

潘淑贤表示，接下来，荔湾区卫健系统将创建慢性病综合防控示范区。

文、图|记者张华通讯员粤卫信上海同盈企业发展有限公司